▷ El Trabajo Social Sanitario en Salud Mental y la aplicación del modelo cognitivo-conductual - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2023)

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 2–Febrero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº2:11

Autor principal (primer firmante): Moisés Álvarez Alonso

Fecha recepción: 7 de enero, 2021

Fecha aceptación: 3 de febrero, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(2):11

Autores: 1.- Moisés Álvarez Alonso (A), 2.- Benito Otero del Castillo (B), 3.- Beatriz García Meré (B), Rebeca Juesas Celorio (A). (A): Área Sanitaria IV – SESPA; (B): Área Sanitaria V – SESPA. Trabajadores Sociales Sanitarios del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).

Nota de los autores: a lo largo del presente trabajo se empleará el masculino genérico para hacer referencia tanto a hombres como a mujeres sin que por ello exista discriminación de género alguna.

Resumen

La existencia de emociones y sentimientos negativos puede guardar relación con un problema de enfoque ante las diferentes situaciones y circunstancias vitales. La modificación de los patrones cognitivos desadaptativos resulta esencial dentro del ámbito de las terapias de la conducta, de las cuales puede hacer acopio teórico y práctico el Trabajo Social Sanitario con el fin de llevar a cabo una mejor praxis profesional. Ello resulta especialmente enriquecedor para la disciplina a la hora de efectuar una intervención holística frente a los diversos problemas sociosanitarios.

La conducta del Homo Sapiens Sapiens tiene su origen, entre otras cuestiones, en la existencia de perspectivas y enfoques psicológicos determinados que hacen que el individuo disponga de un mayor o menor grado de resiliencia en lo referente a su capacidad para adaptarse al entorno y hacer frente a los distintos factores de estrés ambiental. Algunos de los condicionantes cognitivos se encuentran determinados por marcadores genéticos, siendo objeto de estudio de la Biología y otras disciplinas afines, y otros por cuestiones sociales y culturales, de ahí la aportación que pueden facilitar ciertas disciplinas como la Sociología y la Antropología Social y Cultural. No obstante, en este artículo se prestará especial atención al enfoque cognitivo-conductual de las Ciencias de la Salud, especialmente de la Psiquiatría y la Psicología Clínica.

Palabras clave: Trabajo Social Sanitario, Psicología Clínica, Salud Mental, disfunción, desadaptación, terapia, experiencia, aprendizaje, cognitivo-conductual, condicionamiento, sociocultural, distorsiones cognitivas, ideas irracionales.

Aspectos teóricos del modelo cognitivo-conductual y su aportación al Trabajo Social Sanitario en Salud Mental

La terapia cognitivo-conductual resulta apropiada para el tratamiento de algunos trastornos emocionales tales como la ansiedad, el estrés, la depresión y las fobias. El esquema conceptual básico es el siguiente: las emociones se encuentran precedidas de pensamientos y éstos pueden encontrarse condicionados por creencias o planteamientos irracionales y distorsionadores de las experiencias personales. Partiendo de esta premisa se entiende que la modificación de dichos patrones cognitivos puede solucionar o mejorar el estado de ánimo de las personas afectadas por determinados problemas psicológicos. Estas conclusiones se fundamentan en los estudios de la Psicología del Aprendizaje y de las Teorías Cognitivas. A continuación, se facilitará una panorámica general de cada una de las mismas por separado.

Estudios de la Psicología del Aprendizaje

Condicionamiento clásico de Iván Petrovich Pavlov

Paulov realizó sus estudios con perros y fijó su atención en la posibilidad de crear estímulos y respuestas condicionadas, de ahí el nombre de su modelo de estudio. La dinámica es muy sencilla. Un estímulo incondicionado sería la presentación de comida ante un perro y la respuesta incondicionada la constituiría el acto fisiológico de la salivación del animal ante la misma. Pero si se toca una campana de manera repetida antes del ofrecimiento alimenticio, con el tiempo se conseguirá crear una asociación psicológica entre ambos elementos o un condicionamiento, esto es, el acto de tocar la campana (estímulo condicionado) tendrá como consecuencia que el perro salive (respuesta condicionada), aun cuando no se le haya ofrecido comida al mismo.

La Psicología Conductista y el condicionamiento operante de Edward Lee Thorndike y Burrhus Frederic Skinner

El planteamiento esencial consiste en que el ser humano, al igual que otros animales, sigue una pauta de comportamiento basada en la relación entre estímulos y respuestas. Según esta representación, la existencia de resultados agradables ante una determinada conducta traerá consigo la repetición de la misma, mientras que ocurrirá de manera diametralmente opuesta cuando ésta tenga consecuencias negativas.

En ese sentido resulta útil la utilización de refuerzos, que en términos generales son incentivos destinados a lograr la aparición de determinados comportamientos por parte de terceros y que pueden tener tanto carácter emocional (p.ej.: un elogio) como material (p.ej.: una recompensa económica). La principal crítica que se ha efectuado en contra de este modelo es señalar su marcado carácter mecanicista, según la cual se obvia por completo la dimensión personal e individual de cada psique humana y se utiliza una sistemática propia de una ingeniería social con fines manipulativos.

Aprendizaje vicario u observacional de Albert Bandura

Se trata de un tipo de aprendizaje basado en la imitación de los comportamientos existentes en el entorno social, y por ese mismo motivo también se le denomina modelado, puesto que según el mismo, el sujeto toma arquetipos de referencia del contexto en el cual se encuentre la persona en cada momento. El ejemplo paradigmático es el del niño que imita el comportamiento de sus padres y el del grupo de iguales.

Aprendizaje sociocultural de Lev Vygotsky

Vygotsky observó la influencia del entorno social sobre la conducta infantil, tendiendo un puente hacia el campo de estudio de la Antropología Social y Cultural y su dimensión etnopsiquiátrica. Toda esta cuestión tiene que ver con el proceso de socialización de los menores, el cual permite que los niños asuman los referentes conductuales del contexto cultural que les rodea.

Desde este punto de vista, los adultos y los menores más desarrollados juegan un papel esencial en el aprendizaje de los pequeños, puesto que dotan a estos últimos de las herramientas necesarias para hacer frente a las distintas facetas de la vida cotidiana. La diferencia psicológica existente entre lo que los niños conocen y lo que necesitan aprender para poder desenvolverse de manera eficiente en la ejecución de una determinada tarea recibe el nombre de zona de desarrollo próximo.

Cuando los pequeños se encuentran en este estadio, ya cuentan con herramientas para poder desenvolverse con cierta iniciativa, pero todavía carecen de las estrategias para poder hacerlo de manera completamente autónoma. De ahí que precisen de la inspección, colaboración y tutela de aquellos que puedan dotarles de las tácticas cognitivas adecuadas para desarrollar actividades de manera exitosa.

El fin último es la consecución de determinados conocimientos gracias a un proceso participativo bilateral. La teoría de Vygotsky ofrece el aspecto novedoso de introducir la variable cultural en el proceso de aprendizaje y pone en tela de juicio la existencia de patrones de aprendizaje universalmente válidos, puesto que lo considerado como adecuado en un determinado contexto social puede no serlo en otro diferente.

Estudios de la Psicología Cognitiva

El pensamiento actúa como condicionante de comportamientos y emociones. El enfoque cognitivo añade una importante mejora al método conductista, en tanto en cuanto aquél ofrece una perspectiva reduccionista en el estudio del comportamiento, puesto que establece una relación lineal entre estímulos y respuestas, sin tomar en consideración las variables subjetivas individuales.

La Psicología Cognitiva introduce en juego las variables referentes a las características propias del sujeto, tales como las creencias, el nivel de formación, la profesión y las experiencias vitales personales, por poner algunos ejemplos. Se trata de todos aquellos elementos que conforman la personalidad y que hacen que los individuos puedan mostrar respuestas diferentes ante los mismos estímulos. Esto se comprenderá mejor a través del siguiente ejemplo: no serán iguales ni la conducta ni las emociones de un Biólogo marino que se encuentre trabajando y estudiando tiburones desde una jaula de protección que la de un bañista que se los encuentre en la playa durante un período de vacaciones.

Existen dos líneas de estudio importantes en el seno de la Psicología Cognitiva, a saber:

Terapia Cognitiva de Aaron Temkin Beck

Hace especial hincapié en la mentalidad personal respecto a las ideas en un sentido amplio, desde las percepciones del entorno hasta las creencias políticas, religiosas y las perspectivas vitales. También presta atención a cuestiones más básicas y comunes a todo ser humano, tales como son los procesos memorísticos, la elaboración de significados y la capacidad para la resolución de conflictos.

El modelo de Beck se centra sobre todo en el tratamiento de los pensamientos automáticos y en la interpretación inadecuada de las circunstancias, empleando para ello una metodología de tipo empírico y colaborativo. El núcleo de la teoría de este autor es la noción de que las personas pueden sufrir trastornos emocionales debido más bien a su valoración de los acontecimientos vitales que a la experiencia de los propios sucesos en sí mismos.

De esta manera, concibe que los sujetos no responden irreflexivamente ante un estímulo, sino que antes de vivir un determinado pensamiento o emoción someten a su sesgo personal las diversas situaciones, percibiéndolas y asignándoles un determinado carácter en relación a sus marcos conceptuales previos, algo que el autor denomina creencias naturales. Estas últimas son patrones psicológicos de referencia que cuentan con varios filtros o esquemas cognitivos, a saber, percepción, atención, memoria e interpretación. Determinan las creencias personales en torno a los distintos ámbitos de la realidad, se adquieren con la experiencia y se consolidan en la psique humana de manera duradera en el tiempo.

Se trata de herramientas subjetivas que actúan como estándares de pensamiento y que pueden verse alteradas por modificaciones interpretativas e irracionales de los hechos, algo que Beck denominó distorsiones cognitivas. Dichas alteraciones son básicamente filtros psicológicos que conducen a una interpretación incorrecta de la información y que se encuentran predeterminados en gran medida por las creencias naturales del individuo. Provocan la aparición de pensamientos y comportamientos disfuncionales que hacen sufrir a las personas, pudiendo dar origen a patologías emocionales como la depresión nerviosa.

TerapiaRacional-Emotiva-Conductual de Albert Ellis

Albert Ellis tuvo en cuenta que los problemas conductuales y emocionales hunden sus raíces en elementos cognitivos de índole subjetiva. Subrayó la importancia del nexo existente entre pensamientos y conductas, siguiendo una línea marcadamente cognitivista, en el sentido de que entendía que el comportamiento humano no es el mero resultado de una simple relación entre estímulos y respuestas, sino que para comprenderlo es necesario tener en cuenta el conjunto de creencias y los sesgos personales de la persona, siguiendo para ello un esquema del tipo estímulo – sujeto – respuesta.

Manifestó que los individuos son responsables en gran medida de su sufrimiento debido a la forma mediante la cual procesan la información que procede de su entorno, de ahí que no haya que atribuir única y exclusivamente el malestar personal a los factores ambientales. De la misma manera, la forma de pensar o de percibir la “realidad” de un modo perjudicial es modificable si se cambian las representaciones cognitivas personales, con los consecuentes beneficios que ello puede aportar a la salud mental individual.

El objetivo de la TerapiaRacional-Emotiva-Conductual es corregir las creencias irracionales que den lugar a conductas desadaptativas. Mediante este tipo de psicoterapia se puede trabajar para la elaboración de marcos conceptuales y representaciones del pensamiento de carácter funcional. Este modelo teórico tiene diversas aplicaciones al margen del ámbito clínico, especialmente en el marco de las relaciones laborales y la enseñanza.

Distorsiones cognitivas e ideas irracionales más frecuentes

Tomando en consideración la teoría de Beck y Ellis se puede obtener el siguiente compendio de condicionantes subjetivos que afectan a la salud mental de las personas:

• Abstracción selectiva o valoración de una sola faceta de las circunstancias dadas. Los aspectos positivos se suelen ignorar, centrando la atención sólo en los de carácter negativo.
• Pensamiento dicotómico del tipo bueno-malo, todo-nada, etc., sin disposición de capacidad para apreciar los matices intermedios.
• Inferencia arbitraria o extracción de conclusiones no fundadas en la realidad o incluso siendo contrarias a la misma.
• Sobregeneralización u obtención de una idea general respecto a un hecho particular sin disponer de una base suficiente para ello.
• Magnificación de los aspectos negativos y minimización de los positivos.
• Personalización o tendencia a hacerse responsable en exclusiva de todo lo que ocurre.
• Visión catastrofista o anticipación a los acontecimientos pensando que estos tendrán el peor resultado de entre todos los posibles.
• Inflexibilidad, con pensamientos en modo “deberías”, el cual conlleva un planteamiento rígido acerca de cómo han de ocurrir las cosas.
• Etiquetado globalizante o asignación de marcos de referencia totalizantes, prescindiendo de la consideración de otros matices.
• Razonamiento emocional, que implica la existencia de sentimiento de culpabilidad por la tendencia a valorar los acontecimientos desde un punto de vista moralizante.
• Perfeccionismo, característico de sujetos con personalidad muy autoexigente e inflexible.
• Culpabilización o autoatribución de la responsabilidad de los sucesos, soslayando otras cuestiones condicionantes de los mismos.

Los modelos de Beck y Ellis juegan un papel crucial en el marco de la terapia cognitivo-conductual, dado que a través de los mismos las personas pueden transformar su manera de interpretar y valorar las situaciones y los acontecimientos por los que atraviesan a lo largo de su vida, experimentando una reorganización cognitiva que les faculte para disponer de pensamientos lógicos, funcionales y adaptativos. Es debido a dichas cuestiones por lo que a estas tipologías terapéuticas se las denomina terapias de reestructuración cognitiva.

Conclusión: aplicación práctica del modelo cognitivo-conductual al Trabajo Social Sanitario en Salud Mental

El Trabajo Social Sanitario emplea una metodología operativa que bebe directamente del modelo clínico y de su desarrollo en tres etapas, a saber, estudio, diagnóstico y tratamiento. La utilización de este tipo de dinámica procedimental durante la fase diagnóstica puede tener una gran utilidad a la hora de trabajar con los individuos y sus familias. Al igual que un Psicólogo Clínico, un Trabajador Social Sanitario puede detectar conductas disfuncionales que partan de ideas irracionales y distorsiones cognitivas que afecten a la dinámica social de las personas.

Mediante la recogida de información durante la etapa de estudio se puede descubrir este tipo de cuestiones, de tal manera que sea posible aplicar en la fase de tratamiento la estrategia propia de los citados enfoques psicoterapéuticos, con el fin cambiar ciertos pensamientos que puedan tener repercusiones perjudiciales para los individuos y su entorno familiar más cercano. Para ello se cuenta con técnicas y herramientas tales como la observación, la entrevista, el genograma, el mapa de relaciones, el ecomapa, el culturograma, el mapa de redes, el cronograma y el ciclograma. También se dispone de material de diverso tipo que sirve de soporte documental adicional, especialmente la historia social y el informe social.

A continuación, se verá un ejemplo práctico y sintético de todo lo aludido hasta ahora. Supongamos el hipotético caso de un núcleo de convivencia formado por padre e hija. Imaginemos que el primero es un anciano que sufre de enfermedad de Alzheimer y que la segunda padece un problema de enolismo crónico. Un Trabajador Social puede ofrecer a ambos la disponibilidad de ciertos recursos terapéuticos y/o de carácter psicosocial.

Por ejemplo, a la hija se la podría incluir en un programa para la superación de la adicción al alcohol y a su progenitor se le podría facilitar el acceso a una plaza psicogeriátrica en un establecimiento residencial para personas mayores. Pongamos por caso que la hija rechazara tales medidas con motivo del sesgo perceptivo distorsionador propio del razonamiento emocional, concretamente el hecho de que la mujer tendiera a obviar su patología y la situación de su padre frente al sentimiento de culpabilidad que implicaría la no dispensación de cuidados directos por su parte. Como consecuencia, esta persona podría rechazar cualquier medida sociosanitaria que beneficiara a ambos.

En ese sentido sería conveniente que el Trabajador Social Sanitario intentara hacer comprender a la mujer el carácter errado de su posición, habida cuenta de que debido a su patología actual no se encuentra en situación de proporcionar cuidados a terceras personas y menos aún a un enfermo de Alzheimer.

Referencias bibliográficas

1. Ackerman, N. (1986). Psicoterapia, Diagnóstico y Tratamiento de las enfermedades familiares. México: Paidós.
2. Adler, A. (1993). El carácter neurótico. Barcelona: Editorial Paidós.
3. Alvira, F., García Fernando, M., e Ibáñez, J. (1989). Análisis de la realidad social: métodos y técnicas de investigación social. Madrid: Alianza Editorial.
4. Arranz, E., y Oliva, A. (2010). Desarrollo psicológico en las nuevas estructuras familiares. Madrid: Pirámide.
5. Bateson, G. (1976). Pasos para una ecología de la mente. Buenos Aires. Ediciones Carlos Lohl.
6. Beacucham, L., y james F. (1999). Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson.
7. Bowen, M. (1998). De la familia al individuo: la diferencia del sí mismo en el sistema familiar. Barcelona: Paidós.
8. Brezmes, M. (2001). La intervención en Trabajo Social: una intervención a la práctica profesional. Salamanca: Hespérides.
9. Caballo, J. (1991). Manual de técnicas de terapia y modificación de la conducta. Madrid: Siglo XXI.
10. De Diego, R. y Guillén, C. (2009). Mediación: procesos, tácticas y técnicas. Madrid: Ediciones Pirámides.
11. De Robertis, C. (1992). Metodología de la intervención en Trabajo Social. Barcelona: Editorial Ateneo.
12. Du Ranquet, M. (1996). Los modelos del Trabajo Social. Madrid: Siglo XXI.
13. García – Longoria, M. P. (2000). La intervención profesional en Trabajo Social. Murcia: Carbonell.
14. Haley, J. (1980). Terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrutu.
15. Hoebel, E. A., y Weaver, T. (1985). Antropología y experiencia humana. Barcelona: Omega
16. Hollis, F. (1969). Trabajo social de casos: una terapia psicosocial. Nueva York: Random House.
17. Kernberg, O. (1976). La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico. México: Paidós.
18. Martínez, B. (1999). Mediación y resolución de conflictos. Una guía introductoria. Buenos Aires: Paidós.
19. Martínez, M. J. (2005). Modelos teóricos del Trabajo Social. Murcia: Diego Marín.
20. Musitu, G., y Allat, P. (1994). Psicosociología de la familia. Barcelona: Albatros Ediciones.
21. Ochoa de Alda, I. (1995). Enfoques en terapia familiar sistémica. Salamanca: Herder.
22. Payne, M. (1995). Teorías contemporáneas del Trabajo Social: una introducción crítica. Barcelona: Paidós.
23. Papalia, D. y Wendkos. S. (1995). Psicología. Madrid: McGraw-Hill de España.
24. Rice, F. (1999). Desarrollo humano: estudio del ciclo vital. México: Human Development.
25. Sánchez Vidal, A. (1991). Psicología comunitaria: bases conceptuales y operativas. Métodos de intervención. Barcelona: Editorial PPU.
26. Santrock. J, (2006). Psicología del Desarrollo. México: El ciclo vital. McGraw Hill.
27. Sullivan, H.S. (1972). Concepciones de la Psiquiatría moderna. Buenos Aires: Psique.
28. Sullivan, H.S. (1974). La Teoría interpersonal de la Psiquiatría. Buenos Aires: Psique.